对话韩启德:我们要对年轻医生再好一点

日前,北京大学首部观察型系列行医纪录片《医者厚道》交流会在北京大学医学部举行。“这部纪录片就是医学人文很好的实践,实实在在地拍下医生做的事情,讲述医生是如何跟病人沟通,如何为了病人创新技术。”中国科学院院士、中国科协名誉主席韩启德在观影现场表示。

在跟《知识分子》以及其他几家媒体的对话中,韩启德解释了“厚道”理念对医生的意义,以及在实践中,他所观察到的医生们如何践行“厚道”。同时,对当前的医学生培养、年轻医生的培养、国内人文医学、叙事医学的发展,他都提出了自己的观点。

厚道,是对医学之道的追求,也是做人的道

Q:如何理解“厚道”?

韩启德:“厚道”虽然只有两个字,但它的含义很广,北医人的精神品质,集中起来就应该是这两个字。

什么是“道”?《道德章》开篇就是,“道可道非常道”,道是整个宇宙的规律,也包括对自然规律的认识。对北医人来说,过去100年里,在医学领域总是扎扎实实走在最前面,每一个人追寻医学就是最根本的道,也就是说,对医学之道的追求,我们是厚重的。

另一方面,落实到“做人的道”,也就是平时每个人做人都要厚道,不张扬、不浮躁、踏踏实实做出成绩;更多元,尊重少数群体。

Q:您曾经说过技术至上会导致医学与人渐远,其实现在是一个技术时代,我们在这个时代来重提厚道,对于患者、医生还有整个行业有怎样的意义?

韩启德:厚道不排斥技术,厚道的道,就包括事物的规律,大家去探索事物的规律,所以对医务人员来说,还是要强调加强技术,提高本身能力。

现在很多创新应该起源于医生,因为医生碰到的问题更多,也最清楚应该如何解决问题。哪怕你自己解决不了问题,也要提出问题。我们现在的问题是,医生提不出问题,他满足于现在的、已有的技术。让他解决问题,他说现在没办法。但不是这样,因为背后不光是技术,还有责任心。我为了解决病人的问题,必须去提高技术,必须得有技术创新,所以从这一点来讲,技术跟厚道是没有矛盾的。

但问题出现在哪里?很多时候我们太依赖技术解决所有问题,把人与人的距离拉远了。不是所有的问题都可以通过技术解决,医学本身就是一个带有科学的艺术,也是有艺术的科学。

疾病是什么?疾病是痛苦,很多时候,不应只依靠科学技术来解决,很多时候,医生还要从心理上去解救病人。

我在医学院念书,上了三年基础课,赶上社教运动和文革,那时候去农村基层当医生,没有技术,没有设备,也没有手术实践,只有基本简单的临床手册,要解决十里八乡病人的问题。但我发现,很多问题真的是不仅仅靠技术。

比如婆媳吵架,农村妇女过来看病,说嗓子里有个球,吞咽不下,你就跟她聊,让她发泄一通,走的时候好很多。我说不用钱,你回去用小麦麸熬汤,再放几个枣,就很管用。她就信了,觉得大夫可亲可爱可信,很多病人第二次来,说好了很多,这完全是心理问题。

现在很多时候,我跟着心内科专家出诊,在旁边看,三分之一的病人没啥问题,但都有条件来大医院来找医生,害怕心脏有问题。

我在农村有这个经验,很多时候问他,是怎么痛,他指着胸,说这里最痛。那我就放心了,肯定不是心肌梗塞,因为心肌梗塞是不可能确定疼痛部位的,都是模糊的,有牵扯疼,有的是胃疼或者肩膀疼。我说你动一动,他一动就说那个地方痛,我就更确定了,肯定没事,医生说没事他就好了。但现在很多大夫不敢下这个判断,都要做一系列检查才可以。

我觉得医生不只是看病,而是看病人,人是有情感思想的。

现在的技术越多,都觉得只能靠技术解决问题。我们当年最崇拜陶寿淇教授,我们念书的时候都在传,陶教授听心脏的杂音,把听诊器放在四个部位,哒哒哒哒,全听清楚了。我们却要听半天,还不一定听得出来,所以对他崇拜得不得了。

现在不需要听心音了,超声心电图一做,CT核磁一做,全清清楚楚。但实际上对病人来讲,绝对不一样。病人一来,说肚子疼,你让病人上床,你给他摸一摸,听一听,这个感觉是不一样的。

说实在的,功夫都往往都在手上。遇到肚子痛的病人,有功夫的话,是不是腹膜炎,是不是阑尾炎,是不是肠梗阻,摸一下就能诊断。而现在统统靠检查技术,费用上去了,病人疏远了,最后查出来的结果是一样的。

总的来说,现在检查技术那么多,还是避免不了误诊,但让病人的期望值越来越高,这是现在带来的很大的问题。

我们要对年轻医生再好一点

Q:您认为符合新时代需要的医学拔尖创新人才应该具备哪些素质或者是特征呢?

韩启德:最重要的要有献身于医学事业的决心。现在很多学生一心考高分,进好学校,但对于将来做什么,还没有想法。

第二是加强生物医学的基础,不仅是解剖学等传统基础医学,而是生命科学基础,比如对分子生物学、细胞生物学、分子遗传学等。医学的基础也一定要和医学临床结合起来。

还有一个很重要的是,要在实践中打造医生。医学生毕业之后,是在看病的过程中逐步学习做一个医生。我认为,如果医学院的毕业生,没有经过好的、规范化的临床住院医生培训,是当不了合格医生的。

另外,我觉得我们的医学培养体制是不是应该更多元一些,进出医学培养的口子可以再放开一些,比如培养了一些医学人才,掌握了基础医学之后,如有兴趣有条件,可再去学习其他专业,成为复合型人才;而学习其他学科的年轻人,只要愿意来学医,也可以开一条口子,让他能够进入学习,成为医生。

美国很多顶级医学人才是跨学科培养出来的,一些人从医学院毕业之后,做了一段时间医生,再去别的实验室学习,有的是读完PhD之后,从头学习医学,现在很多掌门人都是这样培养出来的。所以我们是不是可以从培养机制上开一个口子,培养医学和其他基础科学结合的复合型人才。

Q:您对培养医学领域的人才有哪些建议?

韩启德:我觉得这是一个很重要的问题。我医学毕业那么多年,现在还在不断研究这个问题。

我国医学教育的成就很了不起,从建国到现在,在经济相对落后,投入不多的情况下,培养出了一代一代医生。但我们的医学教育还需要进行幅度更大一点的改革,关于如何改革,医学教育界的意见并不统一。我只是讲一些自己的观点。

我们在过去,主要吸收了美国、欧洲、日本的经验,再根据中国的情况,制定出来培养模式。改革开放以来,医学学制学位制度不断发展变化,但是医学生的培养模式,包括课程体系,基本上没有实质性的变化。随着社会经济发展和公众对健康事业的要求发展,国家对医学创新提出了更高的要求,加上当前医患矛盾更加突显,我觉得医学教育改革的步子应该再大一些,可以再大胆一些。

我本人的意见是,我们应该分层次培养。

医学界最根本的任务还是培养为广大人民群众看病的合格医生,中国现在已经有200多所医学院校,大部分的地方性院校就应该主要培养能看病的医生,能很好地掌握现有的医学成果,热爱这份职业,为老百姓看病提供服务的医生。

另外一方面,国际竞争很激烈,中国正在从大国走向强国,我们也应该为整个人类的医学发展作出更大贡献,为此,我们一定也要培养一批能够为医学创新作出贡献的人才。

当前5+3的模式能够确定下来很不容易,5+3是学生在高中毕业之后,在医学院进行5年本科+3年住院医规范化培训。这个制度一定要坚持,但现在执行得还不够好。学位制度一定配合上去,我主张,如果合格完成5+3模式培育,应该统一授予医学专业硕士学位。我认为甚至可以考虑把医学专业学位定为从事医师执业的必须条件,同时又作为临床医学学科的最高学位,如果在研究方面达到要求,可以另外进入科学博士(PhD)轨道。

当前有14所高校实施八年制本硕博连读的临床医学人才培养模式,但理念、目标和培养方式都不统一。我认为采用这个模式的目的是要培养具有创新能力的医学人才,也可以现在大家常说的医师科学家。培养这样的人才,需要加强对分子生物学、细胞生物学、分子遗传学等生命科学知识与技术的学习以及科研能力的培养。

现在八年制培养中,拿出大半年时间做论文是没有用的,我建议要拿出两年时间去先进的实验室专门开展一个项目的研究,在科研中学习科研。那么8年时间是限定的,还不能削弱临床医学的学习,我认为可以把时间从目前的基础医学学习中挤出来,就是把基础医学课程与临床医学课程融合进行,把被动学习改为主动学习。北大医学部在这方面已经开展了十几年实践,证明完全是可行的。

我觉得,像北大这样的学校,要增强责任感,勇于改革;而政府可以设立试点,鼓励改革。其实很大程度上学生不完全是教出来的,而是熏陶出来的。北大的学生,这么高的分数考进来,我们只要摸清情况,大胆改革,不断总结经验,不断改进,培养质量只会提高,不会出大问题的,这方面要有充分的信心和决心。

Q:医生的成长是一个很长期的过程,尤其对年轻医生来说,工作强度、经济压力以及竞争压力特别大,您觉得应该怎样来加强对年轻医生的支持?

韩启德:现在年轻医生确实很苦,很多繁琐的工作都是他们在做,出力最多,获得不够。资深医生和年轻医生的关系有点像婆媳关系,多年以后,自己熬成婆婆,又有下一代儿媳。我觉得,我们一定要对年轻医生更好一些。我不是说不让年轻医生累,不累成不了好医生,但要让他们累得有价值。

第一就是放手让年轻人干活,给他们实践和成长的机会。现在很多大医院,有的都做了主治医师,还拿不到太多的手术机会,成长当然就慢。所以我一直对科主任和高年资医生说,有些普通手术您就别做了,让给年轻人做。这与我们医院当前的分配制度也有一定关系,对绩效的评定标准需要合理调整。

住院医应该最忙最累,但不应该忙着送病历做杂事,这些杂务完全可以聘请非医学专业的人士来做。现在,很多住院医分到的病床很少,责任由主治医师来承担,住院医只是汇报。我觉得应该给年轻的医生落实责任,他们其实不怕辛苦,怕的是做对成长没有意义的事。还要给年轻人到外边学习的机会、参加学术会议的机会、独自承担课题和发表论文的机会。还有对上级医生的带教任务做出规定。

当然,还要尽量提高年轻医生的待遇。现在医院里医生之间的收入差距太大,要让年轻医生所得跟高年资医生和科主任的差别缩小一点。

医学人文的培养不是靠课堂,而是熏陶

Q:我们在培养医生的过程中,如何加强人文素养的培养?

韩启德:人文素养不可能靠上课,而是要营造优秀校园文化、塑造好的成长环境。我对医学生的建议是首先要多读书,读历史、哲学、文学。我特别主张医学生要多读小说。我就喜欢读小说,除中外经典著作外,还读我国很多当代作家的小说,凡获茅盾奖的小说我都读。我特别喜欢余华、王安忆、梁晓声、迟子建、金宇澄等作家。有一次与王安忆吃饭,我说喜欢她写的《启蒙时代》,她很惊奇我看过她的这篇作品。前些日子,读上海青年作家马伯庸写的《大医》,讲述上世纪初我国现代医生的故事,既符合真实历史,又有好听和动人的故事,太好看了,我去上海时还专门邀请他一起叙谈。医生最重要的是要懂人性,要了解人,人最珍贵的是丰富的内心世界,而从优秀的小说中最能读懂人性和人的内心世界。

Q:您曾主张,医生要理解病人,但很多医生提到,这件事很难做到,因为临床上跟患者交流的时间十分有限,要在很短的时间里做很深入的了解,理解病人,其实比较困难。

韩启德:首先重要的是深化医疗体制改革,改变医疗服务体系倒金字塔结构,让大多数病人在基层医疗机构得到诊治。但即使门诊还只给每个病人十几分钟,也可以做得比现在好一些。

首先是要面对着病人讲话。现在医生要忙着在电脑中录入病史和处方,不面对面与病人讲话,怎么与病人好好交流呢?这一点可以利用现有的语音技术得到改变。

第二点是,医生要给病人多一点叙述病情的时间,同时提高对话的艺术。同样一个病人,见两个不同的医生,同样是很短的时间,感受可以完全不一样。一位朋友找北医三院心内科陈明哲大夫看病,回来跟我说,他相信这个大夫,我问为什么?他说陈大夫的话都说到他的心里,觉得“舒服”。

有的医生说,我虽然对病人的态度不够好,但是我很负责。我说你把病人气走了,还负什么责呢?有医生问我:我知道病人都痛苦,但如果我跟每个病人都共情的话,我还能活吗?我说你说的对,我们不可能跟所有病人共情,但我们起码要同情,要怀着一颗慈悲、善良的心跟病人交流,理解病人的痛苦,尊重病人的情感。

Q:您怎么看待在国内人文医学它的影响和它的未来?

韩启德:首先我不同意“人文医学”这个提法,医学本身就是人文的,不存在非人文的医学,还是提“医学人文”比较合适。现在,医学人文越来越“火”,每次召开医学人文方面的会议,参加人数常常出乎我的意料。大家都在说要医学要重视人文,上媒体的也越来越多。但说的都差不多,还停留在表面。

我认为当前需要加强研究,寻找增强医学人文的有效途径,并将人文融入日常医疗实践和医学教育中去。比如大力推广叙事医学,让我们的医生都能更好遵循叙事规律,增强认识、吸收、解释疾病故事的能力以及易受疾病故事感动的同理心。又比如北大医学部近年来深入医院拍摄观察型纪录片,推进“厚道行医”,同时增进医患相互理解;我还倡议加强医学博物馆建设。我们现在的医生和医学生在博物馆中看到的藏品都是前辈们触摸过的,诉说着真实的历史,是有温度的,睹物思情,润物细无声啊。我现在还在帮人民卫生出版社打造一套《医者札记》系列图书,请临床医生来写自己行医中的生动故事。现在已经正式出版了两本头部作品:谭先杰大夫写的《协和妇产科医生手记》和首钢医院顾晋大夫写的《外科医生的故事——大肠癌传》,都非常畅销。这两本书发挥了很好的示范效应,现在又有好几本书正在出版或写作过程中。所有这些都为打造“有温度的医学”,推进医学人文建设起到了很好的作用。

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