“学科质量年”系列笔谈 | 推动医学社会学学科建设

编者按:北大党委行政将2024年定为“学科质量年”,并在寒假战略研讨会上进行了全面部署,其中明确提出,把“临床医学+X”拓展深化为“医学+X”。韩启德院士亲自倡议,发挥北大学科优势、智库优势和临床医学优势,推动医学社会学研究。2024年1月8日,北大社会学系和医学人文学院的部分学者举行座谈,就医学社会学的学科范畴与内涵、研究范式与方法、重大课题与人才培养等进行研讨,韩启德院士在会上提出了很多重要的指导意见。本报约请部分与会学者撰写文章进行笔谈,供读者参考。这也是系列笔谈的第一期,欢迎全校各学科的老师们赐稿,就具体的学科建设问题发表意见,共同为2024北大“学科质量年”贡献智慧和力量。

要有我国自己的《医学社会学》好教材

王红漫

随着工业社会、信息社会、智能社会的迅速发展,医学的社会性日益增强,由此推动了医学社会学在全球范围的发展。

党的十八大以来,医学社会学越来越受到我国社会学界和医学界的重视,它结合了我国实际进行的研究,并开展了广泛的社会实践,取得了可喜的进步。但直到目前,多数理论和实践还基于美国学者威廉·考克汉姆编撰的《医学社会学》这本教材。该教材在2021年已修订至第15版,在西方国家和我国的一些院校多以此作为教学参考书。但该著作以美国作为主要的研究场域和资料来源,是西方学术话语体系的重要代表,对于东方传承已久的健康文化,以及中国进入新时代后健康卫生领域的发展变化鲜有涉及。由此,我们积极组织国内学者编写新教材,并于2022年由人民卫生出版社出版了立足中国、借鉴国外、挖掘历史、把握当代的《医学社会学》教材,以关怀人类、面向未来的思路和视野,着力构建中国特色医学社会学。高站位标志着教材编者与顾问的专业高度和新时代的学术与学科上的格局变化,也激励全体编者在指导思想、学科体系、学术体系、话语体系等方面充分体现中国特色、中国风格、中国气派,并作出创新性的成绩与贡献。

该教材的特色体现在以下五个方面:

第一,提出并厘清医学社会学的中国化含义。该教材立足医学与人文、健康与社会发展及其相关内容这个核心问题,沿着东西方文明的不同脉络,指出似乎是舶来品的医学社会学,并非西方文明所独有,从我国的历史和现实中去发现本土医学社会学的传承与发展,进一步明确了中国化的含义。

第二,“健康中国”战略的落地践行。该教材基于“健康中国”战略背景,将“医学”与“社会”相连接。其内容不仅涵盖传统医学社会学的研究领域,还包括宏观社会结构中医疗卫生服务体系同政治体系、经济体系等其他体系间的关系,同时高度融合了健康中国实践的最新发展,探讨了新时代中国特色的医学与社会,落脚于建设“中国式现代化”、构建“人类卫生健康共同体”。

第三,设置中国特色专题的内容。独具特色地设置了“新时代中国特色的医学与社会”“生死文化与临终关怀”“中医药的社会学解读”等专题。这些是宝贵的医学社会学话题,有助于讲好中国特色医学社会学故事,传播好中国声音。

第四,关注研究范式、经典理论与方法。该教材在社会科学实证的、阐释和批判的研究范式基础上,延伸出自己独有的功能主义的、知识社会学的和政治经济学的三种研究范式。研究范式的转变、医学社会学发展中的新理论范式、医学社会学的主流研究方法和常用研究方法等致广大而尽精微。

第五,有机融入医学人文思政内容。“培养什么人、怎样培养人、为谁培养人是教育的根本问题”,将知识与医学人文思政内容有机融合,体现为国家、为社会培养符合“卫生国情和全球健康”标准的优秀人才、健康领域专家学者和卫生管理相关人才,既是我国高校的使命和职责所在,也是该教材的定位与编纂的一大特色。

“等闲识得东风面,万紫千红总是春”。相信这本《医学社会学》教材能够为我国医学社会学的发展起到一点推动作用,也期望在使用过程得到不断的修正、充实和完善,使其成为具有中国特色的医学社会学经典教材。

(作者为北京大学医学人文学院教授)

医学人类学与STS

赖立里

当下,由社会学学者作出的同医学相关的社会学研究,成果深入,令人欣喜。周飞舟教授提到,医学人类学本身属于文化人类学,也是将医学作为一个了解当地社会与文化的切入点,它的研究目的其实不在医学,而是社会与文化。作为医学人类学研究从业者,其关于医学社会学的观点在我们的研究中正有体现。例如,辅助生殖技术的医学人类学研究,并不是考察辅助生殖技术,而是接受辅助生殖技术的那些女性,她们与这个前沿医学科技相遭遇的经历及其给她们的生活乃至生命带来的影响和变化。通过这个研究不仅可以看到当下的婚姻家庭以及生育文化(其中也包括传统生育观在现代技术辅助下的延续),还可以看到这段经历如何重新塑造乃至拓展了女性(尤其那些外地来京租住在家庭旅馆、远离家人的女性)的自我,更不用说她们从知识和实践上对于身体的重新把握。当然这里面不可缺少的还有对于科学技术的反思。这就要提到医学人类学必不可少的“科学技术研究(Science and Technology Studies,STS)”或者说“科学技术与社会(Science,Technology and Society Studies,STS)”的研究面向。

STS在20世纪70年代末80年代初兴起,以探究知识生产与实践为核心,主要观点可以简述为:“科技与社会并非想当然的理科与文科之分那样泾渭分明、互不相干,二者实际是相互形塑、交互缠绕乃至共同演化的”。从辅助生殖技术研究来说,对它的近距离观察让我们看到成功受孕“试管婴儿”并不只归功于技术的进步,它也离不开那些普通、外行的女性的参与。接受辅助生殖技术的女性们并没有将身体的话语权完全交给生殖医学中心的专家们,而是参与其中,积极主动地研究、学习,甚至规训身体,这些女性用她们富于能动性的多重身体实践,参与到辅助生殖技术知识的建构过程,她们与医生共同面对积极生育的实在问题,也共同塑造她们当下乃至将来的生活。面对这样一个与医学技术难舍难分的生育模式,我们已很难做出自然是客观外在、社会是人为建构这样的二元认识。相反,我们看到的是一切事物都有着自然和社会杂合的成分。这个特点尤其显示在这项前沿技术从名称上对自己“辅助”生殖的强调,它首先承认了自己是人工(技术)与自然(生育)的杂合。从我们的田野调查案例也可以看到,自然的与人为的始终相互缠绕、难舍难分,而这些女性身体的积极参与更让我们体会到身体从来不是被动的、固定不变的客体化身体。

STS还有一个很重要的研究主题,那就是对自然科学本身的认识论和方法论的一些反思和批评性研究。比如:“科学”是如何、何时、怎样成为“科学”的。STS发展到21世纪的今天,人们已经认识到,科学不仅仅是关于围绕着我们的自然世界的一些结论性的认识或意见,而是一个缠绕着各种实践、规范和价值的复合体。这个价值复合体高举着“无涉价值”的大旗,不仅反映而且形塑了我们关于什么是人(什么可以为人所知)的深层次的一些信念。譬如什么可以想到,什么想不到;怎样的疾病可以治疗,怎样的不能治疗;什么样的生活/生命是可以活、不可以活的。这些与科学有关的看法其实都深埋在我们的心底,却处于一种无形或者说不可见的状态,不为我们所知(或者意识到、看到),被“想当然”。这同时与我们关于自身、关于我们所处的世界的看法是紧密相关的,也就是说,科学已经在我们的心底打下了根深蒂固的基础,像“客观性”“确定性”这样的概念是很难被拿出来质疑的。

认识到“科学”之隐而不显的普遍价值前提是STS非常重要的贡献,其中人类学研究作出的贡献尤其突出。因为人类学一直关注的是“他者”或者说“另类”的对于世界和宇宙的看法,“科学”只不过是诸多认识世界的知识中的一种而非普遍适用。这就与我所从事的医学人类学的另一个研究领域——传统医学密切相关。我一直坚持认为,研究传统医学必须要有STS的学术背景和学术眼光。换句话说,首先要把“科学”拉下神坛,不再将它作为普世标准来衡量一切有着不同认识论前提的知识,才能做出有价值的关于传统医学的研究。这个观点在一定程度上是对经典的文化人类学观点的反动,因为经典的文化人类学认为所有的传统医学都是文化的一种表现,并不承认其中的真知识,认为只有生物医学或者说西方科学才是真知识。这样的文化相对主义在今天也很常见,譬如大家经常会说的“信中医”,好像中医一定与信仰有关,与中医本身的知识无关,中医治疗的有效性只是与安慰剂类似。这样的相当无知的观点直到今天还在中国社会大行其道、信奉者大有人在。我自己的研究不会简单把医学作为一个纯粹的科学知识、一个纯粹的科学知识体制化的实体,也不把人体当作一个自然而然的生物体。我研究的重心是对“身体”“疾病”“生命”这样一些基本范畴做深入的考察,反思这些基本范畴在医疗知识中形成的历史及其实践。

最后回到本次座谈的主题,也再次呼应周飞舟教授的观点,医学社会学,医学是修饰语,主要还是社会学,这也符合社会学的定位。对于医学人文学院来说,因为我们面对的主要是医学生,在教学上是否可以考虑“社会医学”这个取向?这里“社会”成为了修饰语,主要是医学。当然我们的老师们在研究上还是从事自己的专长,包括我自己做医学人类学,专长是人类学而非医学。面对医学生进行“社会医学”这样的综合性人文社科教育,对于提高医学生的人文素养非常重要。同时,也不妨与社会学系的老师们共同开展课程,借鉴国外已经相当成熟的医学院体系内的面向医学生的社会医学必修课的集体教学经验。

(作者为北京大学医学人文学院长聘副教授)

浅谈医务社会工作实务与研究

赵忻怡

医务社会工作是指由医务社会工作者在医疗健康领域所提供的一系列专业服务。长期以来, 特别是近代临床医学诞生后,医护人员主要关注疾病的生物学因素,忽略了人的社会属性。事实上,患者作为社会中的人,其疾病的发生和康复与其所处的社会环境密切相关;同时医护人员在医疗服务中也会遇到大量与患者的疾病相关、但又非医疗本身能够解决的社会心理问题。随着传统生物医学模式向现代生理-心理-社会医学模式转变,以“全人”健康为理念的医务社会工作可以弥补传统生物医学模式不足,有效回应不仅“治病”也要“医人”的诉求。

医务社会工作以“助人自助”为核心价值观,以社会和行为科学理论为基础,通过专业的工作方法,实现促进“全人”健康的目标。个案工作、小组工作和社区工作是社会工作的三大工作方法。在个案工作中,医务社会工作者评估病人和家属的问题和需求,提供情绪支持、疾病适应、行为辅导、链接社会资源、家庭沟通、医患沟通、临终关怀、哀伤辅导、出院准备等服务,协助其解决与疾病相关的情绪、家庭、经济、社会问题。在小组工作中,社会工作者将具有共同特点的成员置于团体环境中进行规划和引导,使成员通过互动了解疾病的症状和治疗、舒缓情绪压力、增强疾病适应能力,例如糖尿病病友小组、乳腺癌病友小组、阿尔茨海默病患者家属支持小组等都是常见的病人或家属小组。社区工作是在社区提供支持性的服务,协助社区预防或康复工作,包括组织社区健康教育活动、协助社区独居老人就医、协助失能、慢性病或精神病患者的社区康复等服务。

在一些发达国家或地区,医务社会工作已经是一种成熟的职业。1905年,美国麻省总医院的理查德·加布特(Richard Cabot)医生聘用了专业社会工作者,标志着美国医院社会工作制度的诞生。20世纪20年代,美国、英国的各大医院相继建立社会服务部,很多大学也相应开设医务社会工作课程。中国医务社会工作的发展历史可以追溯到1921年,协和医院成立的社会服务部开创了亚太地区医院社会工作的先河。1952年院系和学科专业调整后,社会工作专业和医院社会服务部被取消。改革开放后,社会工作学科建设起步。1988年,原国家教委批准北京大学建立社会工作专业,随后很多高校也开设了社会工作课程。21世纪后,2000年上海东方医院率先成立医务社会工作部,开展医务社会工作服务。随后北京、上海、广州、深圳等地的医院也着手开展了各种形式的医院社会工作实践,例如北京大学附属的人民医院、第三医院、第六医院等医院,都已聘任了专业医务社会工作者,开展了大量个案、小组或社区工作。从2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出开展医务社会工作,到2018年《关于进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知》明确要求建立医务社工制度,医务社会工作发展在国家政策推动下逐步成为医院的一部分,并逐步实现制度化。

在实务不断发展、干预措施不断创新的同时,医务社会工作也面临着证明其科学价值、专业性和有效性的压力。国内外社会工作学者通过不同的研究方法,从定性访谈、自拟问题的问卷调查、标准化问卷的调查、干预前-干预后的自评报告,到随机对照试验(RCT),来评估社会工作干预的效果。尤其是,由于医务社会工作者与重视经验和研究的医学专业人士一同工作,为了让医生和管理者相信医务社会工作服务的有效性,在研究中采用标准化的测量工具和RCT是非常重要的。在评估指标的选择上,学者们经历繁琐的程序,开发具有良好信度和效度的测量工具,或是将国际上成熟的评估工具进行本土化的修订和验证。近年来,还有学者将评估指标拓展到生物标志物,例如通过采集参与者的唾液或血液获得皮质醇、端粒酶和白细胞介素6等信息,为验证社会工作干预这一非药物干预措施的效果提供令人信服的证据。在试验方法上,自20世纪40年代首次出现RCT,由社会工作学者发表的RCT研究已超过1000篇,有很多来自中国香港的学者,他们的工作对社会和行为科学研究领域产生了重要影响。此外,还有学者开展荟萃分析,即对涉及同一主题的多项RCT研究进行统计汇总,对已有研究的干预效果做出更好的估计。

虽然国内医务社会工作起步较晚,但近年来在社会发展和政策的驱动下获得了快速的发展,也为开展科学研究和实践创新提供了广阔的土壤。高校是学术研究机构,可以与医院合作开展临床研究,从研究层面为医务社会工作实务的发展和创新提供理论支撑,形成实务-研究-教育互相促进的持续循环。

(作者为北京大学医学人文学院副研究员)

死亡教育:一生的必修课

陆杰华

死亡教育通常是指向人们传递死亡相关知识、培养与提升死亡事件应对及处置能力,旨在帮助人们树立科学正确的生死价值观念的教育。死亡本身就是生命的一部分,死亡教育所探讨研究的不仅仅是死亡本身,而是为了更好地“生”,涉及个人的价值观、人生目标、人际关系和情感联结等,其主要目的是让人们更好地感悟死亡的意义、本质以及学习如何充实地度过人的一生,且有尊严地与这个世界告别。死亡教育作为生命教育的一种不可或缺的形式,从理解生命的完整和有效价值出发,通过探讨生死关系启发人们思考生死之间长度的意义,不仅有利于社会转型中的心灵缺失预防和教育矫正,也有利于培育全面发展的人。

死亡是生命的终点,是每个人必经的人生宿命。在当今社会经济转型宏观背景下,上好死亡教育这节人生必修课需要政府、社会、个体等多主体广泛参与,并重点做好如下几方面工作:

一是制定死亡教育长期发展规划,建立相关部门机构,推动死亡教育领域建设。政府机构作为教育的主要宏观推动者,应以先进理念统摄全局,用长期战略规划引领死亡教育的理论和实践方向。与此同时,还应为新兴学科发展提供必要经费支持和机构配置,建立相关的管理和宣传机构,有序开展规范性死亡教育活动。此外,还要注重死亡教育配套制度和法律法规的完善,使得死亡教育发展有规可循、有法可依。

二是培养从事死亡教育的专门人才,鼓励学术共同体组建。设立死亡教育研究专项基金,组建国内外专业学者交流组织,关注最新研究成果,讨论未来研究动态,促进学术界的思想交流和碰撞。积极发展和培育死亡教育相关的专业期刊,适时推动该领域理论成果的即时转化和系统化产出。通过组建专业团队,实现学术引领,带动死亡教育研究领域的不断深化与扩展。

三是将死亡教育纳入学校课程系统中,推动死亡教育体系本土化与标准化。在借鉴国外死亡教育发展经验的基础上,结合我国实际情况,积极翻译介绍国外死亡教育专著教材,组织编写中国特色系列教材,为死亡教育课程开设提供统一遵循和广泛参考。将死亡教育课程设立为通识课程,明确课程标准,不断创新教学模式。要特别注重实践性教学方式的运用,可以通过参观体验等方式使学生们了解生命的起源、体验生命的喜悦、理解生命逝去的尊严,体悟生命的可贵可畏之处,最终实现死亡教育的现实意义。

四是从社会、社区、家庭多层面提高临终关怀护理能力,提升死亡质量指数。政府要进一步细化临终关怀事业的方案设计,加大对临终关怀医护工作者的培养投入,落实医疗补贴和可行服务。社区层面要推进医养结合模式,善用志愿服务模式参与临终关怀,培育善待死亡的宽松社会环境。家庭教育中对青少年不应一味忌讳死亡话题,在日常心理健康教育的过程中可适当渗透死亡教育,引导青少年及早树立正确的死亡价值观,不再谈“死”色变。

五是充分利用媒体手段创造舆论力量,推动死亡教育的体系化。要通过不断拓宽宣传传播渠道来提升死亡教育的可及性,广泛应用学术期刊、报纸杂志、文学作品、影视作品、自媒体等途径解读死亡和死亡教育。以一种生动活泼、寓教于乐的形式实现群众性、普及性的死亡教育宣传,使人们对死亡由无知进入到有知的境界,加快整个社会有关死亡教育的体系化建设。

人之一世,生死固有之,生命注定是人类研究永恒的话题。死亡教育以死亡为主题,它使人不断改变自身的想法、感受、价值观,乃至行动的过程,将死亡从所谓的“人生缺憾”转移至人生必然的同时,也以内心的淡然逐渐代替了对未知的恐惧。对生死之间距离的思考能让人们不断认清死亡、直面死亡,从而更加珍爱生命、仰视生命。死亡教育大可视为“生命关怀”的突破口——以死观生而后能乐生安死。

(作者为北京大学社会学系教授)

不知不觉中已经涉足了医学社会学相关的议题

刘爱玉

医学社会学正在吸引越来越多的人关注,特别是年轻的学生们。学生们的兴趣倒逼着老师去阅读相关的文献,否则就无法对学生进行指导了。我自己在医学社会学方面没有做过特别精深的研究,但是在本科生、硕士研究生和博士研究生三个层次的人才培养上,都涉及到了医学社会学相关议题的研究。

阿拉坦是2015年毕业的博士生。他的博士论文题目是《地方医生——内蒙古东部乡村医疗组织化的历史民族志》,主要关注新中国成立后分散在乡间的个体行医大夫如何纳入到国家医疗体系之中的制度和实践。地方医生的组织化过程是国家在地方构建防疫秩序、组织秩序和心灵秩序的历史过程。防疫秩序是一套关乎个人生命本体安全的秩序,它以社会个体面对疾病和死亡时的恐惧情感为基础;组织秩序根本上以经济合作关系为基础,以常规性的制度来安排社会成员之间的经济利益、社会分工,又以一套运动性的机制来摸查、矫正和改造人与人之间的社会关系;心灵秩序是以社会成员在社会变迁的过程中,不断地审时度势、自我保全为基础。

另一个博士生涂真以河南省某县的人民医院为案例,从2021年开始对医院中的行政工作人员、临床医生和患者进行了深入调查,从职业伦理的角度去考察当下中国的医疗服务实践。国家一直十分重视医生的职业伦理建设,积极推动了医学教育改革,并且从制度和意识形态方面构建了包括集体主义精神、专业化和以患者为中心等内容在内的医生职业伦理体系,职业伦理作为一种内在的规范力量将对医疗服务实践产生重要影响。涂真在研究中发现,有三种重要的机制调节了职业伦理对医疗服务实践的影响,分别是科层制度、职业共同体以及职业声望评价。这一论文的选题原因在于我们对当下中国的医疗服务实践有诸多困惑,比如媒体报道中的医生职业形象的两极分化、国家对医生职业的高度肯定和民间社会对医生职业总体评价下滑之间的矛盾。陶勇医生在2020年1月被患者砍至重伤的事件,以及之后陶勇医生讲述他自己如何理解和实践医学的向善之路都对医生职业伦理产生了非常大的触动。

北大社会学系从2010年开始招收社会工作专业硕士生,根据培养方案设定,需要到各类机构实习,一些学生去了医院,接触到了罕见病、疑难病患者以及治疗的问题,受到很大的触动。比如我的一个2017年毕业的硕士汪佳,以深圳市的一家医院为例,探讨了医务社会工作介入慢性肾病的服务模式。我的一个2024年即将毕业的学生非常关注作为罕见病的重症肌无力患者的疾痛叙事,他考察了一系列问题,例如:其如何理解自己的疾痛体验?如何适应此种罕见病带来的疾痛?如何接纳并适应日常生活中的身体、认知以及社会关系层面“与疾病共存”的现实?其具体体验与应对策略在各阶段有何呈现?虽然罕见病发病率低,各类罕见病患者占比较小,但中国人口基数庞大,罕见病患者绝对数量已达2000多万,已然成为一个不可忽视的社会群体,所以这种研究应该也是非常有意义的。

近年来我们一些优秀的本科生关注了残疾女性如何履行母职,以及子女是自闭症、脑瘫儿童对于母职、家庭关系的影响等问题。

我本人的主要研究方向是劳动社会学。我觉得劳动社会学与医学社会学有诸多交叉议题非常值得研究,比如医学生的职业社会化、医生职业的专业化与去专业化、护工的情感劳动等等。

(作者为北京大学社会学系教授)

医学社会学是一座学术富矿

刘能

社会经济全面发展之后,健康、休闲和福利提升就成为新的社会发展目标。过去三十年间,大概有两个专门的分支社会学领域在全球范围内获得了日益增多的社会关注和研究经费投入,它们分别是环境社会学和医学社会学。医学作为一个重要的社会实践领域,不仅仅涉及到医学技术的发展、医学教育模式的转型,以及医学供给框架的革新等内部议题,也涉及到医学知识的扩散、医患互动、医学资源筹集和分配,以及医学技术过程中的社会伦理问题等医学和社会文化相交错的议题。

本人最早于2003年参与到关于公立医院改制的课题研究之中,在杭州市三个三甲医院(邵逸夫医院、浙江人民医院和浙一医院)的档案室里查了几个月的档案资料,结合访谈和观察,对那个时期东部沿海地区大型医院的日常运作有了初步的了解。我们最终采用问卷调查的方式调查了不同岗位的医院员工对于可能的改革议题的态度,发现理性化和市场化相结合的立场是那时一线医疗从业者可以接受并愿意采纳的改革方向。之后,本人也还曾接受委托,针对河南乡村地区艾滋病人及其家属的社会境遇、北京市残疾人的社会心理状况,以及罕见病患者(血友病)的疾病适应实践等议题,开展过专门的小型调研,围绕身体意识(病耻感)、污名化、自组织社会支持和相应的公共福利供给等社会科学话题做了一些研究工作。

在这个和医学研究话题相遇的过程中,我深深地感觉到,人作为生物、社会和文化三重属性交错重叠的对象,其嵌入到一个复杂的医学处置的社会过程之中,也须得采用生物医学的、社会学的和文化的视角来加以透视,因此,无论是医学社会学,还是医学人类学,或者医学(健康)社会工作等未来都大有发展的潜力。此处,我初略地展望一下,大概有如下一系列的学科领域和学科议题,对于中国社会来说,尤其具有中心性:1.中国传统文化遗产中存在着哪些认知的和实践的资源有助于我们更好地适应高水平老龄化社会中的积极老龄化事业,诸如中医养生实践和传统健身参与、民俗中与时令相关的实践知识,以及老年人在传统文化中的社会地位等,是否仍然对当代老年人的延年益寿有着重要的支撑作用,我们应该制订什么样的制度建设来更好地促成上述传统资源能够持续起作用;2.人类的医学结果既受到生物-基因因素的影响,也受到生活方式的影响。因此,未来一般健康福利的提升,要么采用生物医学干预的方式,要么采用健康公共教育和行为诱导的方式,前者涉及到基因编辑之类的技术话题,后者则更多地与慢病管理、医学公共卫生干预等相关,可见,医学社会学的一个重要议题,便是要去探讨如何通过一个全社会的理性化过程,增进生活方式领域的自我管理所可能带来的全社会健康福利保障的作用;3.医疗支付能力的差异和一个更有效率的、自我反馈式的医学保障模式的出台:低支付能力和高医疗需求的相遇,是所有社会都需要处理的一个政策问题,医学领域的再分配既可以在全国性框架下来加以解决,也可以在地方性行政实体(如地方行政区域)范围内由地方财政做出特殊安排,还可以在单个医疗机构范围内实现,甚至由第三部门和企业社会责任实践来加以覆盖;这中间应该涉及到多组织场域下的社会合作和社会协调的问题,也是医学社会学可以发挥学科视野的地方;4.医疗过程中医患双方角色的相遇,可以看作是两种认知框架和认知期待的相遇,其中产生的不一致就是发生当代医患纠纷的一个基本原因。医学社会学可以介入对上述两种认知框架和期待的深度挖掘,结合医疗社会工作的干预,全面改善医患互动的质量,增进医患关系的和谐;5.伴随着器官捐献和移植、辅助生育技术的广泛利用、生物医学干预手段的扩展等,医学技术过程中的伦理问题日益突出,而未来伴随着人工智能技术更多地介入医疗过程,突生的、未预料的伦理问题还会持续产生。因此,医学伦理问题也将成为医学社会学和医学人类学的一个最重要的关注焦点;6.医学工作者作为一个群体,经受了独特的训练过程,面临着独特的职业生活方式,经受着高强度的体力和伦理冲击,也成为高社会预期的载体,他们如何管理好自己的体力和情绪,如何更好地从事职业实践,也涉及到很多医学社会学、医学人类学甚至医学社会工作的议题。

当然,医学社会学的议题不仅只有这些,关于身体、性和医学处置过程以及医学相关的社会政策还有更多更细节的研究议题。总而言之,本人坚信,医学社会学是一座学术富矿,值得社会学工作者加入到其中进行学术采掘,以知识实践服务于全社会福利的总体提升。

(作者为北京大学社会学系教授)

医学社会学在相互借鉴中受惠

孙飞宇

社会学在创始之初就受到了生物学的深刻影响。社会学最初乃至今日的若干核心概念,例如组织、生产和系统等,以及把社会理解成为一个有机体的做法,都来自于生物学的进展,因此也和现代医学有着内在的亲缘关系。在后来的发展过程中,医学和社会学一直存在着持续的亲和力和彼此之间的多重启发。这一互相借鉴与合作引发出了更多富有创造力的社会学作品。例如,医学对于人的理解往往是从疾病开始的。疾病意味着例外,意味着缺陷,也因此而能够反映出被人们视为理所当然的正常和惯常之事,并由此而成为社会学理解人与社会的几乎是最重要的入手点。涂尔干的经典名著《自杀论》就是从对于最极端的自杀现象的认识入手来理解一个时代的社会变迁和相应的社会团结转型,以及社会所塑造的人的精神气质的变化。这一社会学的奠基之作启发了后来诸多重要的研究和作品。美国著名的社会学巨擘帕森斯曾受到过医学和生物学的影响,法国思想家福柯的《临床医学的诞生》一书已经成为了社会理论史的重要作品,对于社会学的发展产生了重要影响。所以说,医学方面的进展一直都是社会学思考人和社会之间关系的重要资源和依据。社会学晚近以来一个非常有趣的方向——身体社会学,也受到了医学发展的重要影响,而这两个领域之间更为紧密的联系,堪称近年来社会研究重要领域的医学人类学,更是为我们提供了诸多社会学优秀研究的典范。

在社会学的发展历史中,以弗洛伊德为代表的经典精神分析也可以被视为医学社会学。他所发展出来的精神分析社会学,把身体的种种表征视为社会乃至人类历史和文明在个体身上的发声。一个人的身体由此不仅仅来自于个体的构成,而且还由人和他人之间的关系、由历史和文明对于人的塑造所构成。我们理解一个人,就不能只看他的个体,而是要看社会在他身上的形塑过程。在现象学社会学的传统里,梅洛-庞蒂所代表的法国二战后的社会理论传统,从西方马克思主义的思考传统中发展出了类似的对于人的理解。这些理解在后来经由布迪厄等社会学家的发展以及法国社会学的一系列出色的工作,在全世界范围内发挥了深远的影响力。

中国社会和文化目前正处于千年未有之大变局中,社会结构、社会文化和人的自我认同都在发生着深刻的变化。与此相应,中国人对于“疾病”“身体”“健康”和“医学”“药物”“治疗”等的理解也都在发生着重大变化。关于中医的论争从20世纪早期开始时至今日依然未有停歇,就是这一重大变化的一个重要标志。这场同时发生在学界、文化界和几乎每一个普通人日常生活之中的、旷日持久的论争表明,医学从来就不仅仅是医学,而是和学界的“古今中西之争”、社会文化的变迁以及人们的诸多惯习、观念乃至信仰紧密关联在一起。社会学研究对于人类社会的理解受惠于医学,而医学研究在很大的程度上也离不开社会学研究。在这个意义上,医学和社会学,既在学理上有亲缘性,又在现实生活中有着在研究主题、研究对象和研究意义方面的密切关系。这两个领域之间的密切合作在社会学内已经产生了大量优秀的作品。我非常期待着中国的医学社会学可以扎根于中国的文化和社会,发展成为一个有着蓬勃生命力的研究领域,成为中国社会学本土化的一个重要方面。

(作者为北京大学社会学系教授)

城市治理中的医学社会学议题

王迪

在福柯看来,现代社会学发端于运用权力技术对人口、空间与社会秩序进行管理,在这一过程中,关于统治一个庞大人口的治理术是从医生实践与医学知识中形成的。当然,我们今天所讨论的“治理”已经不同于“管理”或“统治”的意涵,广义的城市治理至少应该包括“掌握信息”“提供服务”“扩大参与”“持续发展”这些关键要素,在每一个维度当中,医疗实践和医学社会学研究都能扮演非常重要的角色。

第一,医疗数据有助于我们把握城市居民生活状况和健康水平等信息。现有社会治理模式面临的困境之一,是传统的“运动式”“人海式”“拉网式”“敲门式”“地毯式”等数据采集方式缺乏客观性、可靠性、灵活性、准确性和实时性。如果连基本信息的掌握都成问题,那么城市治理的决策和服务方向也很难正确,因此,从主观的“填写/报送式数据”向客观的“行为/痕迹性数据”的转变,是城市治理转型的必要前提。医疗活动所积累的海量数据,在保护医患双方隐私的前提下,无疑可以真实地反映城市中的出生率、死亡率,某类疾病的发病率、就诊率和治愈率,针对某些医疗资源不足的投诉率、反馈率甚至纠纷率等情况。如果叠加空间区域分布、公共基础设施等相关信息,对医疗数据进行深入分析,则更能够反映城市居民健康状况背后的影响机制,建立“监测—预警—干预—评估”的数字化流程,创新城市治理的思维和策略以适应复杂多变的社会情境。

第二,良好的医疗条件有利于城市提供优质的公共服务,满足不同层次的居民需求。医疗资源是城市中最重要的服务资源之一,医疗服务的总体质量直接关系到城市居民的健康水平。进一步看,城市中医疗服务的质量存在着多重差异性。一方面,城市空间布局会对医疗资源的可达性造成影响,居民能否在合理的时间和距离内获得必要的医疗服务,这一点在不同社区之间差别很大。因此,关于“在地化”的社区医院和基层诊疗的研究与实践就变得尤为重要。另一方面,城市社会分层也会导致健康不平等,社会经济地位、职业和性别等因素会影响居民获得优质医疗服务的机会,医疗服务如何满足城市中的边缘群体,如低收入家庭、新市民、困境老人或儿童等的需求,是非常现实的问题。因此,我们在基层实践中看到,政府部门对需要救助的困难群体进行帮扶的时候,常常根据不同家庭的需求,一户一档、因需施策,尤其是针对因病致贫的家庭,甄别具体需求、善用政策工具、对接医疗资源,提供更精准、更可行的医疗选项。总的来说,作为城市可持续发展的关键支撑,医疗条件的建设和改善,不仅呼唤着医疗服务整体水平的提高,也需要医疗资源配置的结构优化,由此方能在拉动城市经济增长、提升居民健康水平和生活品质的同时,促进城市的包容性与公平性,实现城市社会的和谐稳定。

第三,医疗单位与从业群体的作用发挥,是促进多主体参与城市治理的重要路径。“治理”的理念,强调在法治与规则的框架下,政府、私营部门、非政府组织、社区团体以及公民个体等多元主体的共同参与。随着医疗体系的完善与广泛覆盖,作为组织的医疗单位在养老、助残、公共卫生危机应对等方面都发挥着日益重要的作用。比如养老事业的发展,无论是机构养老、社区养老还是居家养老,如果脱离医疗服务、缺乏护理力量,都会陷入“困在原地”“居而不养”“低水平重复建设”的境地;相反,医疗单位以周期性义诊、与街道或社区共建、推动小区中的健康促进项目、协助运营或参与创办养老机构等方式投入到公共服务中来,可以显著地提升城市老年人的幸福指数。同时,医院等相关主体因其具有高度的专业地位、资源的丰富性和角色的不可替代性,在与地方政府、资本力量等其他主体进行对话时,具备了一定的话语权,从而确保其参与治理、协商与合作能够落到实处。从个体层面来看,医疗行业从业人员既是城市治理的参与者、公共服务的提供者,同时也是城市治理体系中需要关注的服务对象,比如这些年受到社会学专业师生关注的小镇医生、急诊大夫、男护士、护校毕业生、城市护工等,这些群体的生境好坏、感受如何,都会影响他们的服务质量,进而影响其参与社会治理体系的方式和水平。

第四,医疗资源的均衡分布有利于城乡体系一体化建设和城市治理的可持续发展。包括医疗服务在内的各种公共资源向大城市汇聚,固然有助于增加城市对投资与人才的吸引力,扩大城市的竞争优势。然而从长期来看,医疗资源的过度集中,城乡之间、城市和地区之间的医疗事业发展严重失衡,会导致人口从乡村到大城市的单向度、跨越式、大规模的盲目流动,人口聚集速度与公共基础设施建设水平不匹配,便会加剧城市居民与资源之间的矛盾,加重医疗、教育、就业等方面的压力,造成治理负担,并最终破坏城市社会经济的可持续发展。我们今天所见城市化进程中的诸多问题,有很大一部分都来自于这种不充分、不平衡、不协调的状况。有鉴于此,医疗事业的发展目标,既包括大城市的医疗条件改善和医疗水平提升,增强人口承载能力和人才吸引能力,即城市“拉力”;又包括完善乡村医疗卫生体系,推动基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局的形成,从而(在医疗维度上)降低乡村对人口的“推力”;还包括提升中小城市、县域和乡镇的医疗卫生服务能力,推进以城带乡、以乡带村、县乡一体、乡村一体的医疗卫生共同体(医共体)建设,促进医疗领域中的城乡融合发展,形成从村庄到县乡、再到城市的连续谱系,让城乡居民各得其所的“渐进城市化”“梯度城市化”成为可能。

城市治理目标与医疗事业之间存在着千丝万缕的联系,所涉及到的议题远远超出本文所讨论的范围,这些议题共同构成了非常丰富且不断变化的“城市—医学社会学”研究领域,存在巨大的讨论空间和现实意义。

(作者为北京大学社会学系副教授)

以数据建设推动医学与社会学相结合

张春泥

在过去几年,我有幸与医学界的团队有过几次合作,深刻体会到医学研究与社会学研究相结合的潜力。医学所涉及的是人,关注人的健康,而人的健康不仅是个体化的事情,它也与我们所生活的社会环境密切相关。一方面社会环境会影响人的健康。中国人的人均预期寿命自新中国成立以来有了极大的提升,尤其在20世纪60年代中期到80年代中期,我国预期寿命的增长幅度高于当时世界同等经济发展水平国家,这得益于我国的社会经济发展,更得益于公共卫生事业所取得的成就。但自20世纪90年代以来,我国人均预期寿命的增长开始趋缓,既有研究指出,这与经济不平等上升所带来的一系列医疗资源分配等社会问题有关。近年来我国人口的精神健康问题也备受关注,而心理和精神健康问题的凸显与市场化、城镇化、个体化等社会变迁不无关系。社会学对健康问题背后的社会群体差异十分敏锐,并会从中寻找相关的社会机制。许多医学研究也会分析患病人群的社会人口学背景,但社会学在这个方面会挖掘得更为深入,而且会上升到对宏观社会环境与健康关系的探讨。另一方面,人的健康也会带来诸多社会后果,这一点在医学研究中探讨得相对较少,而社会学则关注较多,比如医患关系的问题、疾病对人们社会交往和家庭关系的影响,医疗技术的发展对社会发展的影响等。

放眼国际,医学社会学是社会学比较成熟的分支,又具有学科交叉融合的前景,但为何国内的医学人文、医学社会学研究仍不够活跃?我觉得数据可能是瓶颈之一。第一个问题是数据的可及性。医疗与健康是人人都关心的问题,社会学家对这些议题也有研究兴趣,但医疗和健康数据涉及到个人隐私等伦理问题,医学研究的数据渠道通常仅向内部开放,在数据管理和使用规范性上也有待提高;社会学研究者想要关注医疗和健康的问题,往往只能依靠个人渠道收集个案资料,研究者能够接触到什么样的案例具有一定的选择性。数据与资料获取的门槛让一些社会学家对广泛开展涉及医疗和健康问题的社会研究望而却步。这个问题很大程度上需要制度上的解决途径,比如设立数据开放和共享的机制,强化数据申请和使用的规范性,在社会科学领域推广伦理审查制度、推动机构层次的合作等。

第二个问题是数据的厚度和研究设计。以我过去与医学团队合作的经验来看,他们的数据优势之一是数量大。医疗机构掌握了大量的患者数据,由于中国人口基数大,我国医疗机构在特定疾病上积累的病例数量可能是很多国外医疗机构难以比拟的。另一个优势是医学数据拥有对疾病和健康的客观测量,比如有患者的各项生理指标,这些指标都是经过专业设备的检测或由专业人士评定的。但在分析这些数据的时候,我发现这些数据的厚度不足,尤其是对于患者的社会人口学信息采集得很少,当然这是与数据采集的目的有关。但即便是医学团队为具体研究专门采集的问卷数据,其问卷设计也比较单薄,对行为、态度和社会关系的采集不够重视,访题设计的缺陷也较多,数据被再次利用的空间很小,这一定程度上也是一种资源浪费。问卷调查是一个专业领域,受访者怎么抽样、访题怎么设计、开展访问的环境对数据质量的影响等都有专门研究,国内医学研究团队往往在这些方面的知识背景相对欠缺,导致虽然能够采集到大量数据,但数据厚度不足或质量不高。在社会学乃至社会科学领域,对健康的研究很大程度上借助于社会调查,比如北大的中国家庭追踪调查(CFPS)也采集了可供研究健康、疾病和死亡的数据,近年来,这个调查项目的数据用户中来自公共卫生领域的申请者也在增加。这类综合性社会调查的优势在于它采集了大量高质量的社会关系、社会行为、社会态度的变量信息,而且数据层次丰富,不仅可以将个体数据与宏观地区数据相匹配,还可以让个体数据之间相互关联,形成夫妻匹配数据、亲子匹配数据等,为探讨社会环境与健康提供了前景。但这样的调查在研究医疗与健康的局限性在于其采集的健康状况和行为的变量仍相对较少,测量不够细致,且主要基于受访者的自我汇报,一些健康评价指标可能达不到医学研究所要求的精度和准确性。上述问题意味着需要加强学科之间的深度合作,比如医学团队在采集数据的时候可以与社会学家合作,优化其调查设计,而社会调查也可以拓展其采集内容和手段,引入客观的、生理性的健康和疾病相关的测量。学科和专业之间的数据合作采集的模式有很多可探索的空间,比如大型社会调查在公开征集调查模块搭载时,医学团队也可以来参与,以此实现资源整合、提高数据采集和使用的效率。

总之,医学与社会学的结合所具有的价值和潜力是不言而喻的,关键在于如何结合。当代医学研究和社会科学研究都需要高质量的实证研究资料,推动数据共享和数据采集的合作将是一项具有基础性和长远性的建设,有助于学科之间的深度合作和大量有价值的研究成果的产生。

(作者为北京大学社会学系长聘副教授)

         原文链接:“学科质量年”系列笔谈 | 推动医学社会学学科建设(本文原载于《北京大学校报》第1655期第2-3版)

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