安宁疗护，向死而医

大家知道疾病的结局有那么几种：一种是康复，一种是痊愈，但也有可能走向死亡。我经常讲一个观点，叫“向死而医”。所有的医生其实都要考虑到——这个病可能将来会死。但怎么去走向这个通道？致死的病很多，首先是癌症，所以“安宁疗护制度”首先是为癌症设计的。英国有个医院叫圣克里斯托夫医院，它就专门做癌症晚期的疗愈，它其实就是安宁的一个护理院。所以这家医院首先创立了安宁疗护制度。

坐落于伦敦郊区的圣克里斯托弗医院

安宁疗护制度，和我们现有的这个医疗制度的差别在哪里呢？首先它不追求痊愈，它追求安宁、安详、安康、安适。它把生命的舒适，把生命的尊严、生命的品质作为它最大的追求。因为很多病是治不好的。像癌症的晚期，像阿尔兹海默症，它没办法治。在这个时候我们就要转向——就是把过去那个治愈疾病、疗愈疾病、拒绝死亡的目标给调整一下。比如，我们过去讲止痛，它这里就不仅仅是止痛了。它提出一个新的概念，叫“全人痛苦”。这个阶段，就是要想怎么去解决他身心社灵的焦虑、紧张，包括恐惧、忧伤等一系列问题。这是我们过去用止痛药，解决不了的。

这个伟大的革命是由一位女性给我们带来的。这位女性叫桑德斯。她最大的贡献，就是创立了“安宁疗护制度”。“安宁疗护制度”为什么会被她创立？其实就是从护理的角度，她发现很多种病，其实治疗是有限的，而照护是无限的。所以她提出一个很重要的观点：照护是大于治疗的。所以她用一生把这种治不好的病、怎么去走完生命的最后一程，包含进了一个制度里。这个制度里面很多流程、原则、集资等一系列的问题，她都很好地解决了。

Dame Cicely Saunders西塞莉·桑德斯

这样一个制度，在全世界成为一个爆燃点。首先基督教国家，很容易学。其次，它现在已经扩散到以儒家文化为尊崇的汉文化圈。这个制度看起来，在今天的中国，已经被人接纳。这个接纳首先是生死观的转变，第二是治疗观的转变。生死观就是我们每个人都要接纳死亡、顺应死亡、豁达死亡，而不是把死亡看成是一个完全非分的、要尽一切努力去阻断的东西。我们有句话叫永不言弃，1%的希望，100%的努力，其实这句话的根本思想就是不接纳死亡。

接纳死亡以后，我们还有一个新的观点，就是我们怎么让这个过程能够舒适、舒坦，所以叫“缓和”。所以“缓和”，其实就是过去这个词译成“姑息”。但是姑息这个词，在中文体系里面好像有一点点问题——姑息养奸、姑息妥协……其实姑息在这里是指对于生命最大限度的尊重，包括对苦难、对死亡的最大包容。这个观点其实来自于庄子。大家知道庄子的《逍遥游》里面谈到一个很重要的状态，就是我们今天讲人活得幸福、活得健康，他却讲了一个更高的观点：人要活得潇洒。潇洒不见得是健康，潇洒也未必是幸福，潇洒也不见得没有病。怎么逍遥？逍遥是人的最高境界，所以其实把这个概念放到安宁疗护里面讲，我们肯定安宁疗护，也可以叫“逍遥的医疗”“潇洒的医疗”。

这是一个很重要的观点。所以它今天演变的话，大概有两个方向：第一个方向就是从癌症转向了非癌。大家知道我们今天每一年的癌症死亡人数，大概不到四百万人。而我们每一年中国的死亡人数接近一千万。所以这里面只占了大概40%，还有60%的人怎么办呢？是否能够进安疗通道呢？所以我们现在正在推行一个新的制度——从癌症转向非癌。第二个就是，我们讲癌症，是不是都是老人？也未必。现在我们有很多儿童的癌症，还有车祸的病人，出现了植物人这种情况。所以这样一个服务的话，是从老人再扩展到成年人，扩展到儿童，这样一个新的转变。

总的来讲，就是我们今天要克服的一个最大障碍，就是对现代医学过分的倚重。因为现代医学有了很多很多的技术。比如说，这个ECMO（体外膜肺氧合），比如说心肺机、人工肝、人工肾大概能数得出来的，它就是帮助人们在垂死的时候，还能维持很长的生命。最长可以维持到甚至二十年以上。过去，我们讲的死亡都是“快死”，哪怕快病快死，或者慢病快死。但是我们今天的死亡自有了现代医学以来，都变成“慢死”，慢病慢死、快病慢死、慢病慢死。就是你得了癌症还可以拖很多年，死亡过程也拖了很长时间，然后快病慢死。即使是车祸，虽然病的很快，但是你出现了植物人状态，又拖了很多年。所以从快死到慢死，这是现代医学的一个贡献。就是我们现代医学，可以让你死亡过程拉的很长，甚至还有机会给你翻转。但是也带来一个新的问题——这个过程越长，人就越痛苦。而且这里面还有一个巨大的财富消耗问题。如果说一个人在ICU里面躺上十年，躺上二十年，是一个巨大的财富效应。所以我们讲，这会透支他个人的财富，透支他家庭的财富。

ECMO

所以，安宁疗护不仅仅是一个技术安排，它可能还是一个财务安排。我们很多家庭，其实是没有这个能力去支付这么一笔巨大的费用的。所以很多家庭要放弃。最后这个放弃，是不是在医疗的帮助下放弃，或者说这没有帮助放弃，这里面有很大的差别。所以财务这一块，将来很可能会有新的制度出来。我们今天的财务安排，是从医保里面去拿钱。但是医保的钱是用快病的、快死的那个钱，可逆的疾病的钱。但是现在弄成一个慢病慢死，而且时间很长，医疗是包不住的。所以现在世界上有很多国家在探讨一种新的办法，就是用保险的方式，比如说“长期照护险”。“长期照护险”什么概念？就是在你四十岁之前就为你后期做安排，存一笔钱，为长期照护做准备。另外还有一个叫“居家护理险”，就是我最后的安排，我不见得住医院，不见得住养老院，但是我在家里，家里必须要有人上门来为我服务。这个居家照护也是要安排的。这两个险种跟现在的医疗险是分开的。未来制度的安排、观念的转变，包括财政的筹资这一系列问题，都给我们这个社会带来新的挑战。

我们与安宁疗护制度的距离

在我们国家，安疗作为一个医疗制度，其实硬件不是问题，医疗的支持也不是问题。最主要是我们老百姓的观念有两个障碍：一个就是在最后一刻还把生命看成一个单行线，看成一个向着痊愈的，向着幸福生活或者健康生活的单行线。其实不是的。最后一刻，你应该想到了另一个东西。我们讲生老病死，死亡是归宿，而不是可以逆转的。所以我们现在花钱买命、花钱赌命，都希望能够通过花钱改变我们今天的疾病状态，就没想到这个疾病的延长，其实在延长你的痛苦。而且，某种程度上，死亡的降临恰恰是终止这个痛苦。而且，每个人都会要死，就只是先死跟后死。在我们这个世界上曾经生活过一千零九十一亿人。但现在多少？现在不到八十亿。那一千零一十一亿人到哪去了呢？其实他们都已经不在了。多少英雄豪杰，他们都已经含笑地告别了我们这个世界。所以，告别这个世界是需要勇气的。

同时需要有安排。我们今天安宁疗护的机构数量够不够？安宁疗护的服务这个理念能不能达标？大家知道，这个过程中有很多的职业倦怠。我们的医生都有一种成就感，把这个人救好了、把那个人治好了是成就感，但这个人在我手上死去了，就会觉得很沮丧。这里面，医生也要改变他的生死观：我跟死神拔河，但最后没拔赢，最后我让他安宁疗护了。我觉得应该要树立一个新的观点，就是：让他安宁地走，恰恰是你的职业的价值。这是一个医生层面。

我国的安宁疗护

另外，我们医治老年人的钱，只能用于抢救？还是用于安宁通道，让他生活有质量？很多人觉得我的钱都要用于抢救，花钱把它能翻转来、救过来。这个过程当中能够有温暖、有幸福、有尊严，甚至我们讲逍遥、潇洒，那也要花钱。其实这个钱花的才是真的应该，就让生命的最后阶段是完美的、优雅的、有温度的，甚至是多彩的、神圣的。花钱去渡过那个生和死的那个峡谷，这是中国人不愿意的，觉得我要逆转死亡。我经常讲，死亡就是去桃花源。你买张机票去桃花源，而且坐的是头等舱，多好的情况。所以我觉得大家应该在这事上花钱。很多人说，最后阶段还要我花五万块钱。我说最后阶段花五万块钱怎么不好了？你那个新生儿出生的时候，你办满月酒花多少钱啊？甚至花五万、十万。你结婚的时候花多少钱啊？死亡的过程当中花几万块钱，让你的家人，让你的老人能够愉快地、安宁地、舒适地渡过生死峡谷，这个钱很值当啊。但是我们很多人在这一块想不通，这是观念上的障碍。随着这个安宁疗护制度的深入，以后每个人都要经历这个阶段。普及这个过程可能是一个慢慢脱敏的过程。

安宁疗护的制度建设，现在我们国家搞试点，大概国家卫健委有将近一百个地区和医院在推行这个东西。但是现在有一个最大的问题，是我们的积极性还不高。最主要原因是医院觉得这件事是不能够给它们带来效益。一张安宁疗护的床位，它每天的收益大概不到三百元钱（按照现在的收费标准），但是我们的三级甲等医院每一天它的成本费用在一千元钱。所以这一块呢，我觉得还是要通过保险机制来填补。因为全世界都在抄这个圣克里斯托弗医院的作业，抄来抄去，其实抄到的是技术，但是没有抄到它一个整体的解决方案。这个整体解决方案可能还是医院、医疗、保险，多方协同才能解决这个问题。如果仅仅靠现有的筹资体系是解决不了的。我们经常开玩笑，买酱油的钱不能买醋，你现在拿买酱油的钱去买醋，那酱油就买不回来了。你医疗的钱是用于急性的疾病，可逆转的疾病，而安宁疗护是最后的向着死亡的通道，这个过程的钱应该要另外的渠道来筹资。不过现在这个“长期照护险”在筹备，但是也有一个问题，“长期照护险”应该是三方筹资，就是国家、企业、个人。但是现阶段的话，好像只是国家拿钱，企业现在也有点困难，也拿不了钱，现在个人更不愿意拿钱。所以现在我们在“长期照护险”的推广上面临的一个问题，就是仅仅靠国家拿钱是填不满这个窟窿的。这是很大的问题。

原文链接：《读书》视频 | 清明节，北大教授谈安宁疗护