目前，国家有关部门正在研究制订新一轮医改方案。医改应该怎么改？北京大学卫生经济与管理学系主任刘国恩博士日前在接受新华社记者专访时指出，医改关键要兼顾“公平”与“效率”。同时，他确信医患利益和激励相容机制是实现“公平”与“效率”的根本条件。

刘国恩博士说，“公平”与“效率”是反映社会资源配置的两大相互制约和相互取舍的重要指标。目前，在我国医疗服务领域，人民群众获得的医疗服务既“不公平”更“欠效率”。

其中，“不公平”主要表现在医疗卫生筹资方式上，涉及医疗费用是通过什么途径筹集来的，由谁来为医疗服务“埋单”的问题。

在大部分发达国家和部分发展中国家，政府财政对卫生开支的直接负担部分一般超过５０％，个人负担不到３０％。而来自我国卫生部的统计显示，２００４年全国卫生总费用高达７５９０亿元，其中政府投入下降为１７％，居民个人负担比重则增加到５３．６％。与此同时，除参加基本医疗保险的１．５亿名城镇职工、参加新型农村合作医疗的约４亿名农民外，全国至少还有７亿多人看病得自掏腰包，个人承担了巨大的疾病风险。

据记者了解，在北京三级甲等医院一次性住院约需１．６万元。刘国恩博士认为，如此昂贵的医疗服务与中国大多数群众的收入不相称，而需要自我承受疾病风险的人群恰恰又是最为贫穷的困难群体。因此，从国家公共财政和政府职责的视角审视，我国目前的医疗服务体制确实有失公平，难怪中国在世界卫生组织卫生公平性的全球排名中处于落后位置。

从实质上讲，公平问题更多的是一个政府为困难群体“埋单”的问题。刘国恩博士指出，在我国综合国力日益增强，但人民群众尤其是农村贫困人口、城市低收入家庭等困难群体对疾病风险的承受能力十分脆弱的情况下，政府应该切实发挥在筹资方面的主导作用，并通过中央财政向地方财政转移支付，逐步缩小城乡之间、区域之间的公共卫生和基本医疗服务差距，最大限度地做好人民群众尤其是困难群体基本医疗的筹资工作，确保“实现人人享有基本卫生保健服务”的目标。

“欠效率”主要表现在医疗卫生的组织方式上，涉及到所有制形式，计划和市场的比重，市场集中、垄断和竞争程度的问题。我国现有１．８万多家医院，其中公立医院占９０％以上，此外还有４万多家其他形式的医院。从宏观上看，我国医疗服务市场的组织方式、资源配置和运行效率非常低下。首先是卫生资源的纵向配置低效。社区医疗机构面对的人群最多，人群就医的可及性最大，但其所获得的卫生资源最少；二级医院（包括专科医院）次之；三级医院则集中了７０％－８０％的卫生资源。可谓是“高端医院吃不完，低端医院吃不饱”。其次是卫生资源的横向配置效率也很低。这可以从公立与民营医院的比较中看出来。在提供医疗服务过程中，公立医院基本是无偿或低偿使用土地房屋，购置设备有财政补贴。同时作为定点医疗机构主体，其还享受着医保机构“埋单”的待遇。因此，人们有理由期望公立医院比民营医院在同等服务上更加物美价廉。但事与愿违，公立医院的服务价格普遍高于民营医院的价格，而且人们要获得更贵的服务却比较难。

用经济学的观点分析这一现象，刘国恩博士认为，“看病难、看病贵”的实质是医疗服务供不应求，尤其在高端市场。其主要原因是过多的政府干预和行政垄断所导致的市场竞争不足。因此，刘国恩博士呼吁，政府在加强对医疗服务筹资主导职责的同时，更应该在提供医疗服务方面引入市场竞争机制，鼓励和扶持民营资本进入医疗服务市场。如此一来，不仅调动了民间资本的积极性，也补充了政府财力的不足，还会迫使公立医院增强竞争意识，提高效率，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

刘国恩博士建言，全国性的医改方案应该对可供选择的主要不同模式进行试点，用２年至３年时间认真予以考察和论证，得出基于系统理论和实证基础的决策方案，这是科学发展观对当前工作的迫切要求，也是对国家和人民负责的最好行动。

要彻底解决“公平”与“效率”问题，除了履行政府的筹资职责和发挥市场机制的效率功能外，还必须研究医疗服务的支付手段问题。

目前，我国医疗服务的支付手段仍然是“按项目收费”。医生利益与患者利益不具有激励相容关系。因此，出现诱导需求、大处方、过度治疗等现象不足为奇。刘国恩博士建议在医改制度设计时，将医疗服务的支付手段由“按项目收费”转变为以“健康管理”为基础，把服务提供的责任与权利交给医务人员。政府或者社会保险机构代表人民群众向医疗机构进行集体采购，任何机构（包括公立机构和民营机构）都可以参与以社区人群为单位进行的公平、公开的管理竞争服务。他深信，这样的模式和机制能够从根本上把医患利益统一起来，并最大限度地激发医务人员的积极性，去完成既服务于社会又能实现自身价值的白衣天使重任。

编辑：商伟